❖ご希望レッスン情報

レッスンご希望楽器・編成（複数可）

レッスン目的

選択する大人趣味お子様のお稽古音大・音高受験教諭・保育士等試験対策その他
主なレッスン目的をお聞かせください。

ご希望レッスン形式

①講師ご自宅等②外部スタジオ・レッスン室③生徒自宅で出張④オンライン

レッスンご希望地域　※①②③について

希望レッスン地域（都道府県や市町村など） ※電車利用の方は駅名もしくは路線名と駅区間なども可

楽器経験年数【必須】
選択する未経験～１年～２年～３年～４年～５年～７年～１０年～１５年～２０年～２５年２５年～

ご自身の楽器の有無【必須】
選択する自宅に既にある今後、購入を検討する

ご希望レッスンの詳細・ご質問

ご希望のレッスンの詳細を出来る限り詳しくご入力ください。

❖生徒様情報

お申込者名（18歳未満の場合 保護者）【必須】

ふりがな【必須】

レッスン受講者【必須】
選択するご自身お子様ご家族その他

受講者名（申込者と受講者が別の場合）

ふりがな（申込者と受講者が別の場合）

受講者年齢【必須】

受講者性別【必須】
選択する女性男性その他

メールアドレス【必須】

電話番号（半角数字）【必須】

ご住所【必須】